Abstracts von Artikeln in wissenschaftlichen Fachzeitschriften

April K., Köster R.: Aids - eine führende Todesursache junger Menschen in der Schweiz. Schweiz. Med. Wochenschr. 1994; 124: 2119-2122.

Anhand der Mortalitätsstatistik 25 bis 44jähriger Frauen und Männer in der Schweiz zeigt sich, dass sich Aids von 1980 bis 1992 bei beiden Geschlechtern zu einer der häufigsten Todesursachen entwickelt hat. 1992 lagen 77% (n = 414) aller Aids-Todesfälle (n = 540) in der Altersgruppe der 25 bis 44jährigen. Bei 25 bis 44jährigen Männern nahm Aids (n = 307, Sterbeziffer = 27,8/100 000 [Rohe Rate]) den dritten Rang in der Todesfallstatistik nach Unfaällen und Suiziden ein, bei den 25 bis 44j7auml;hrigen Frauen lag Aids (n = 107, Sterbeziffer = 9,9/100 000) nach Krebserkrankungen an zweiter Stelle. Trotz der ungenügenden epidemiologischen Datenlage in der Schweiz lässt sich vermuten, dass Aids in dieser Altersgruppe bei beiden Geschlechtern in einigen Jahren die häufigste Todesursache darstellen wird.


April K., Köster R., Fantacci G., Schreiner W.: Wie effektiv schützen Kondome vor einer HIV-Übertragung. Imago Hominis 1995; Band II/Nr. 3.

In vielen Aufklärungskampagnen wird das Kondom als das Hauptverhütungsmittel angepriesen. Die Autoren haben die Literatur bezüglich der tatsächlichen Effizienz von Kondomen, eine HIV-Übertragung zu verhindern, durchforscht. Studien über den Schutz von Kondomen gegen eine HIV-Übertragung sind mit methodischen Mängeln behaftet, und die aussagekräftigsten Studien (Langzeitstudien mit monogamen, heterosexuellen HIV-diskordanten Paaren) werden präsentiert. Der Durchschnittswert des Kondom-Schutzfaktors aller Studien beträgt 5. Die Annahme, dass Kondome eine HIV-Übertragung effektiv verhindern, ist wissenschaftlich nicht erwiesen. Sicherere Präventionsmassnahmen sollten an erster Stelle angeraten werden, wie monogame Beziehungen nicht-infizierter Partner; HIV-Tests und Beratung; vorsichtige Partnerwahl (die Vermeidung von Sexualkontakten mit HIV-infizierten Personen).


Steinke W., Barben J., Delmore G.: Die seuchenpolitische Reaktion auf die HIV/AIDS-Epidemie in der Schweiz. AIDS-Forschung. 1994; 9: 7-17.

In der Schweiz, dem europäischen Land mit der nach Spanien höchsten kumulativen Zahl gemeldeter Aids-Kranker pro Einwohner, finden sich bemerkenswerte seuchenpolitische Besonderheiten bezüglich der HIV/Aids-Epidemie. Die von der WHO gepriesene “vorbildliche Spitzenstellung” in der Aids-Bekämpfung bietet bei näherer Betrachtung ein ernüchterndes Bild von ernsten Defiziten in der Epidemiebekämpfung. Die klassischen Regeln der Seuchenbekämpfung (Quelleneruierung, Klärung der Übertragungswege und deren rasche Unterbrechung) werden nur in bescheidenem Masse, zufallsgesteuert und inkonsequent befolgt. Das geltende Epidemiegesetz wird nicht angewendet. Die Schweizer Ärzteschaft, 1983 durch ein Bulletin des Bundesamtes für Gesundheitswesen (BAG) zur Meldung der AIDS-Fälle aufgefordert, kennt erst seit Dezember 1987 eine anonyme Meldepflicht. Eine namentliche Meldepflicht wurde in der Meldeverordnung des BAG von 1987 ausdrücklich ausgeschlossen, obwohl eine solche für andere übertragbare Krankheiten von Fachleuten als unerlässlich eingestuft wird. Seit Frühjahr 1985 melden die schweizerischen Bestätigungslabors alle gesichert HIV-positiven Tests (18 266 Fälle am 31.8.1993). Die tatsächliche HIV-Infiziertenzahl in der Schweiz ist unbekannt und kann auch nicht zuverlässig geschätzt werden, da bisher nicht einmal das vom Datenschutz her völlig unbedenkliche “anonymous unlinked testing” (AUT) eingeführt wurde. Partner-Notification und Contact-Tracing - bewährte und effiziente Mittel in der Seuchenbekämpfung - werden unter Hinweis auf Probleme des Persönlichkeitsschutzes von den offziellen Stellen der Schweiz nicht empfohlen. Gut organisierte Interessengemeinschaften (v.a. Homosexuellengruppierungen) sorgen bislang erfolgreich für die Aufrechterhaltung eines Sonderstatus der HIV-Infektion unter den Infektionskrankheiten und betreiben unter dem Deckmantel der Aids-Prävention ihre eigene Gesellschaftspolitik. Kontrastierend zu der aus 14 Homosexuellengruppierungen entstandenen AIDS-Hilfe Schweiz, die zusammen mit dem BAG für die öffentliche Stop-AIDS-Kampagne verantwortlich zeichnet, vertritt die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) in ihrem Konzept vom November 1989 die Meinung, dass nichts dafür spreche, der HIV-Infektion einen Sonderstatus einzuräumen und auf sie nicht die bewährten Grundsätze der Seuchenbekämpfung anzuwenden. Auch der 1989 gegründete Ärzteverein AIDS-Aufklärung Schweiz entwickelte ein wissenschaftlich begründetes (von Betroffenorganisationen nicht deformiertes) Aids-Bekämpfungskonzept, in dem die konsequente Anwendung bewährter Präventionsmassnahmen gefordert wird.


H. Koblet: Testing for HIV infection in time: scientific reasons

The author advocates testing, diagnosis and therapy of HIV infection as soon as possible after contracting the virus and whenever feasible. The arguments are deduced from the results of basic research. The following should be reduced, delayed or inhibited: (1) the viral load in blood plasma and semen; (2) rapid internal progagation of the virus, which is combined with integration of proviruses into cells of unknown life span and compartmentalisation (e.g.the brain may present a sanctuary site); (3) rapid individual formation of quasispecies out of initially homogeneous virus strains of suboptimal fitness, combined with the transition of NSI strains to the more aggressive SI strains and escape from the immune response and therapy; (4) irreversible damage to the immune system; later opportunistic infections;(5) unconscious transmission of possibly drugresistant virus. Early diagnosis and therapy appear possible in many cases, involving major advantages for individuals and society.

Frühes Testen auf, frühe Diagnose und Therapie von HIV-Infektionen, so bald als möglich nach der Infektion und wenn immer machbar, werden empfohlen. Die Argumente werden aus den Resultaten der Grundlagenforschung abgeleitet. Es geht darum, zu hemmen, zu reduzieren, zu verzögern: (1.) die Konzentration der Viren im Blutplasma bzw. im Sperma; (2). die rasche interne Ausbreitung der Viren, die einhergeht mit der Integration von Proviren in Zellen unbekannter Lebensdauer und der Bildung von viralen Kompartimenten in Organen (z.B. Gehirn); (3.) das rasche Auftreten von Quasi-Spezies ausgehend von ursprünglich homogenen Stämmen oft suboptimaler Fitness, z.B. mit Varianten, die dem Immunschutz oder einer Therapie entgehen oder aggressiver sind (SI-Varianten); (4.) irreversible Schäden im Immunsystem; später opportunistische Infektionen; (5.) unwissentliche Übertragungen, möglicherweise resistenter Varianten. In vielen Fällen scheint eine frühe Diagnose und Therapie möglich und den Betroffenen wie auch der Gesellschaft Vorteile zu bringen.


G. Fantacci, M.G. Koch: Drogenbekämpfung - Schweiz als Vorbild?
Perspektiven der vergleichenden Epidemiologie

Weltweit wird auf das Modell Schweiz in der Drogenpolitik hingewiesen. Für Aufsehen hat insbesondere das Projekt der Heroinabgabe an Schwerstdrogensüchtige gesorgt. Wie sieht die Drogenpolitik in der Schweiz aus, wieviele Drogensüchtige gibt es? Konnte der Drogenmarkt durch die Heroinabgabe verkleinert werden? Konnte den Schwerstsüchtigen geholfen werden? Die Autoren stellen anhand des offiziellen Zahlenmaterials und auf Grund eines Vergleichs mit Europa, Schweden und den USA fest, dass der schweizerische Weg nicht erfolgreich ist. Die permissive Drogenpolitik der Schweiz führte zu einer Ausweitung des Drogenkonsums, insbesondere unter den Jugendlichen. Damit wurde die Klientel für die nächsten Jahrzehnte geschaffen. Es finden sich keine Indikatoren (Verzeigungen gegen das Betäubungsmittelgesetz, Menge sichergestellter Drogen), die auf eine Verkleinerung der Drogenszene hinweisen. Die Zahl der Drogentoten nimmt mit der Tolerierung der offenen Drogenszenen zu und sinkt mit deren polizeilicher Bekämpfung.


K. April: Mangelnde Bekämpfung der HIV-Epidemie in der Schweiz - Contact Tracing und Schweizer “Look-Back-Studie”

Ein Hauptziel der Schweizer “Look-Back” -Studie von 1993 war, die HIV-Übertragungen durch Bluttransfusionen vor der Einführung der HIV-Tests von 1985 zu ermitteln. Von den 224 potentiell HIV-infizierten Bluttransfusionsempfängern wurden 95 getestet, 52 waren HIV-positiv. Drei der 52 HIV-Infizierten erfuhren erst durch diese Studie von ihrer HIV-Infektion. Von 24 Partnern der infizierten Blutempfänger waren acht HIV-positiv und 16 HIV-negativ. Vielleicht hätte man HIV-Übertragungen von HIV-positiven Bluttransfusionsempfängern auf ihre Partner vermeiden können, wenn ein solches Contact-Tracing schon 1986 durchgeführt worden wäre. Deshalb bezeichntet die Arbeitsgruppe “Blut und AIDS”, die die Schweizer Regierung einsetzte, das Hinausschieben dieser Studie als ärztlich-ethisch falsches Handeln.


Antiretrovirale Medikamente zur Primär- und Sekundärprävention der HIV-Infektion

In einer publizierten gross angelegten retrospektiven Case-Control-Study der Centers for Disease Control CDC (1988-1994) konnte eindrücklich gezeigt werden, dass das relative Risiko einer HIV-Übertragung durch perkutane akzidentelle Nadelstichverletzungen im Spital mittels einer unmittelbaren postexpositionellen antiretroviralen Therapie (hier mit AZT) um 79% gesenkt werden konnte. Aufgrund dieses hohen statistisch signifikanten (p<0,01) präventiven effektes des zidovudins änderte die cdc im juni dieses jahres ihre richtlinien und empfiehlt, unmittelbar nach erfolgter exposition, eine nach risikoprofil abgestufte antiretrovirale therapie; bei hochrisikosituationen sogar eine 3er-kombinationstherapie mit azt, 3tc und einem proteasehemmer. zur einschätzung einer möglichen Übertragung vom indexpatienten auf das personal kommt der kenntnis über den hiv-serostatus grosse bedeutung zu. die einnahme der präventiven medikamente sollte 1 - 2 stunden nach exposition erfolgen.

Daneben scheinen sich auch in Bezug auf die frische HIV-Infektion neue und für die Langzeitprognose der Betroffenen wichtige therapeutische Aspekte zu eröffnen: So konnte in einer doppelblind, plazebokontrollierten Multizenterstudie ein im Verlauf signifikant geringerer CD4-Abfall durch eine initiale antiretrovirale Therapie nach erfolgter Neuinfektion dokumentiert werden. Zudem ergaben sich schon nach einer mittleren Beobachtungszeit von 15 Monaten signifikante Unterschiede bezüglich des Virus-load und des Auftretens von opportunistischen Infektionen, so dass die Fachzeitschrift "British Medical Journal" in ihrem Editorial "Primary HIV-1 infection: A new medical emergency?" auf das vielfältige klinische Bild der akuten HIV-Infektion (HIV-AK negativ und p24-Antigen positiv) als neue Entität eingeht und sich für eine frühe antiretrovirale Therapie über mindestens 6 Monate ausspricht.

Kommentar
Die oben aufgeführten Studien zeigen neue Indikationen zum HIV-Test. Bei der Primärprävention der HIV-Übertragung bei Stichverletzungen des Krankenpersonals mit infektiösem Material muss innerhalb kurzer Zeit (1-2 Stunden) mit der antiretroviralen Medikation begonnen werden. Da die Nebenwirkungen einer solchen Medikation gross sein können, muss das HIV-Risiko sorgfältig abgeschätzt werden können. Ohne den Serostatus des Patienten zu kennen ist dies nicht möglich. In vielen Fällen ist ein Testresultat nicht innert nützlicher Frist erhältlich. Dies zeigt erneut die Bedeutung und medizinische Notwendigkeit von HIV-Tests bei Spitaleintritt. Die AIDS-Aufklärung Schweiz ist bereits früher ausführlich auf diese Problematik eingegangen.

AIDS-Aufklärung Schweiz, 15. November 1996

Case-Control Study of HIV Seroconversion in Health-Care Workers after percutaneous exposure to HIV-Infected Blood - France, United Kingdom, and United States, January 1988 - August 1994. MMWR 1995; 44: 929-933.

Update: Provisional Public Health Service Recommendations for Chemoprophylaxis after occupational Exposure to HIV. MMWR 1996; 45: 468-472.

Kinloch-de-loës et al. A controlled trial of zidovudine in primary human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine 1995; 333: 408 -413.

Primary HIV-1 infection: a new medical emergency? Brit.Med.J. 1996; 312: 1243- 1244.

Der HIV-Test in Spital und Praxis. AIDS-Aufklärung Schweiz. Sonderdrucke zu HIV und Aids, Heft 10, 1994.

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